Labirintite

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Distúrbios do sistema vestibular são frequentemente chamados de labirintite pela população em geral, mas tal não deveria acontecer. Labirintite é uma das causas de distúrbios do sistema vestibular e pode causar tonturas e sensação ilusória de movimento, mas nem tudo o que provoca a vertigem têm necessariamente de ser labirintite. Numa amostra de 40 pacientes avaliados com vertigem, apenas quatro apresentaram labirintite; pelo que a labirintite não é tão comum quanto se possa pensar.

O ouvido é dividido em três partes: ouvido externo, que compreende o pavilhão auricular e o canal auditivo; ouvido médio, que inclui a membrana timpânica e cavidade; e ouvido interno, que inclui o labirinto e caracol (cóclea). O labirinto é o órgão que fornece informações sobre o movimento angular e linear em que está colocado o corpo, permitindo que juntamente com os outros elementos do sistema vestibular, exista uma postura correta, equilíbrio, e estabilidade em termos de posição no espaço. O envolvimento inflamatório do labirinto é chamado de labirintite.

A labirintite é uma inflamação da região do labirinto, que decorre durante um processo de infecção do ouvido médio e esta pode ser aguda ou crónica.

Labirintite é uma complicação médica, por isso é aconselhável controlar a função do labirinto. A labirintite costuma ser o primeiro passo para complicações mais meningoencefálicas e sempre deixa uma perda auditiva sensorial definitiva.

Como a neurite vestibular pode afetar a vida

Uma pessoa que tenha uma neurite vestibular, provavelmente não será capaz de fazer uma vida normal por uma ou duas semanas. Essa pessoa pode ficar com alguma menor sensibilidade para orientar o movimento, e esta situação irá persistir por vários anos, e pode mesmo reduzir a sua capacidade de realizar atividades desportivas, como frescobol, vôlei e atividades similares. Após a fase aguda longa, para um déficit vestibular moderado, as quedas não são mais prováveis de ocorrer do que as quedas de qualquer outra pessoa de sua idade sem déficit vestibular. Pessoas com certas profissões, como pilotos, podem ter um maior impacto a longo prazo. Você também pode ter problemas leves com o seu pensamento. Mesmo em pessoas que são bem compensadas, integração sensorial parece exigir mais atenção em pessoas com lesões vestibulares do que indivíduos normais.

Neurite vestibular Recorrente - Vertigem recorrente benigna

Felizmente, na grande maioria dos casos (no mínimo 95%), neurite vestibular é uma experiência que ocorre apenas uma só vez.

Raramente a síndrome é recorrente, e volta ano após ano. Quando se tem neurite vestibular recorrente, o complexo de sintomas muitas vezes ocorre sob outros nomes. Estes incluem vertigem paroxística benigna em crianças (Basser, 1964), vertigem recorrente benigna (Slater 1979, Moretti et al, 1980), ou a síndrome de Ménière vestibular (Rassekh e Harker, 1992). Muitos autores atribuem essa síndrome, a enxaqueca associada com vertigem e verifica-se que muitas vezes existe um padrão familiar (Oh et al, 2001).

Tratamento de labirintite e neurite vestibular

Neurite vestibular aguda é geralmente tratada sintomaticamente, ou seja, os medicamentos são dados para as náuseas (anti-eméticos) e para redução de tonturas (supressores vestibulares). Medicamentos típicos utilizados são "Antivert (meclizina)", "Ativan (lorazepam)", "Phenergan", "Compazine", e "o Valium (diazepam)". Quando existe suspeita de uma infeção por vírus do herpes, pode ser utilizado um medicamento chamado "aciclovir" ou um desta familia.

Esteróides (prednisona, metilprednisolona ou decadron) também são utilizados em alguns casos. Strupp e outros (2004) relataram recentemente que os esteróides (metilprednisolona por 3 semanas) melhoraram significativamente a recuperação da função vestibular periférica em pacientes com neurite vestibular, enquanto valaciclovir não. Todos os pacientes também receberam um medicamento anticolinérgico (pirenzepine). Efeitos colaterais foram encontrados, incluindo uma úlcera gástrica de um paciente e a indução de diabetes em dois outros. Strupp e co-autores não indicam um mecanismo para o efeito positivo de esteróides.

Labirintite aguda é tratada com os mesmos medicamentos que a neurite vestibular, além de um antibiótico como amoxicilina, se houver evidências de uma infeção do ouvido médio (otite média), tais como dor de ouvido e um exame auditivo anormal sugerindo fluido, vermelhidão ou pus por trás do tímpano. Ocasionalmente, especialmente para pessoas cuja náuseas e vômitos não podem ser controlados, uma admissão ao hospital é feita para tratar a desidratação com fluidos intravenosos. Geralmente a permanência no hospital é breve, apenas o tempo suficiente para hidratar o paciente e iniciá-lo numa medicação eficaz para evitar vômitos.

O paciente normalmente leva 3 semanas para se recuperar de neurite vestibular ou labirintite. A recuperação ocorre devido a uma combinação do corpo que combate a infeção, e do cérebro que se acostuma com o desequilíbrio vestibular (compensação). Algumas pessoas experimentam a vertigem persistente ou desconforto nos movimentos da cabeça, mesmo depois de decorrerem 3 semanas. Depois de três meses, os testes (ou seja, uma ENG, audiograma, VEMP, e outros) são indicados para ter a certeza de que este é realmente o diagnóstico correto, e um encaminhamento para um programa de reabilitação vestibular pode ajudar a recuperação plena.

Como é feito o diagnóstico de neurite vestibular

Na fase aguda da neurite vestibular, em casos simples, enquanto um exame completo é necessário, nenhum teste adicional é geralmente necessário. Certos tipos de especialistas são especialmente bons em fazer estes diagnósticos, e recorrer a um destes médicos especializados logo no início dos sintomas pode tornar possível evitar testes ou medicação desnecessária. Em grande parte, o processo envolve a averiguação de toda a situação, que pode ser explicada por uma lesão num nervo vestibular. Não é possível no exame clínico ter a certeza absoluta de que a imagem de "neurite vestibular" não seja realmente causada por um tronco cerebral ou acidente vascular cerebral, pelo que erros de diagnóstico são possíveis. No entanto, isto acontece muito raramente, e não se torna necessária a realização de imagens de ressonância magnética ou outras semelhantes, com muita frequência.

Os sinais de neurite vestibular incluem nistagmo espontâneo, e instabilidade. Pode-se notar que a visão é perturbada ou que a visão demonstra nervosismo ao olhar para um lado particular. Isto geralmente significa que o ouvido do lado oposto é afetado, e deve-se ao olhar assimétrico evocadno nistagmo. Ocasionalmente outros distúrbios oculares irão ocorrer, tais como visão dupla vertical. No entanto, se os sintomas persistirem por mais de um mês, e reaparecerem periodicamente, ou evoluírem com o tempo, podem ser propostos alguns testes. Nesta situação, quase todos os pacientes serão convidados a submeter-se a um audiograma e uma ENG. Um audiograma é um teste de audição que se torna necessário para distinguir entre neurite vestibular e outros diagnósticos possíveis, tais como a doença de Ménière e enxaqueca. O teste ENG é essencial para documentar as características respostas reduzidas ao movimento de um ouvido.

Um teste emergente chamado um VEMP pode ser útil na determinação da extensão do dano (Lu et al, 2003). Além disso, VEMP pode ser útil na confirmação do diagnóstico de neurite vestibular, em oposição a outro processo que danificou o nervo, já que a maior parte das pessoas com neurite vestibular terá reduzida função ENG, mas presente VEMP.

Um exame de ressonância magnética será realizado se houver qualquer possibilidade razoável de um acidente vascular cerebral ou tumor cerebral.

Ocasionalmente pode-se visualizar a inflamação do nervo vestibular. Na maioria dos casos, é mais eficaz recorrer a um neurologista antes da obtenção de uma ressonância magnética.

Labirintite e neurite vestibular

Na neurite vestibular, tontura é atribuída a uma infeção viral do nervo vestibular. O nervo vestibular carrega informações no ouvido interno, sobre o movimento da cabeça. Quando um dos dois nervos vestibulares está infetado, existe um desequilíbrio entre os dois lados, e aparece a vertigem. Neuronite Vestibular é outro termo que é usado para a mesma síndrome clínica. Os vários termos para a mesma síndrome clínica provavelmente refletem nossa falta de habilidade para localizar o local da lesão. O termo "neurite" implica dano ao nervo, e "neuronite', danos nos neurónios sensoriais do gânglio vestibular. Existe realmente evidência para ambos. Existe também alguma evidência de danos virais para o núcleo do tronco cerebral vestibular (Arbusow et al, 2000), um segundo potencial de "neuronite". Como os neurônios vestibulares são distintos de neurônios cocleares no tronco cerebral, esta localização (bem como o gânglio vestibular) faz mais sentido do que o nervo em pessoas sem sintomas auditivos, no entanto, se o nervo estiver envolvido depois que se separa do nervo coclear, neurite ainda será um mecanismo razoável. Em neurite vestibular, o vírus que causa a infeção é considerado geralmente um membro da família do herpes, o mesmo grupo que provoca feridas na boca, bem como uma variedade de outras doenças (Arbusow et al, 2000). No entanto existe alguma controvérsia sobre esta ideia, já que existe pouca evidência direta para a infeção pelo Herpes (Matsuo, 1986). Pensa-se também que uma síndrome semelhante indistinguível da neurite vestibular pode ser causada por uma perda de fluxo de sangue para o sistema vestibular (Fischer, 1967). No entanto, o presente pensamento diz que a inflamação, presumivelmente viral, é muito mais comum do que a perda de fluxo sanguíneo. Existem no entanto especialistas que discordam (Fattori et al., 2003).

Em labirintite, pensa-se que geralmente os vírus causam a infeção, mas raramente labirintite pode ser o resultado de uma infeção bacteriana do ouvido médio. Embora existam várias definições diferentes de neurite vestibular na literatura, com quantidades variáveis de vertigem e sintomas auditivos, usaremos a definição de Silvoniemi (1988), que afirmou que a síndrome de neurite vestibular está confinada ao sistema vestibular). Na neurite vestibular, por definição, a audição é afetada. Em labirintite, a audição pode ser reduzida ou distorcida em conjunto com vertigem.

Estas definições têm falhas, que dependem de achados clínicos e implicam localização anatómica, o que nem sempre é verdade. Recentemente, houve evidências de que alguns pacientes com a síndrome clínica de "neurite vestibular", anatomicamente podem ter lesões no labirinto (Murofushi et al, 2003). Embora os dados anatômicos raramente estejam disponíveis, se a tecnologia de diagnóstico melhorar no futuro, pode ser necessário alterar a definição de "neurite vestibular".

Tanto a neurite vestibular como labirintite raramente são dolorosas, e quando existe dor, é particularmente importante para começar o tratamento rapidamente, pois pode haver uma infeção bacteriana ou infeção tratável de herpes.

Os sintomas de neurite vestibular e labirintite normalmente incluem tontura ou vertigem, desequilíbrio. ou desequilíbrio e náuseas. Agudamente, a tontura é constante. Depois de alguns dias, os sintomas são muitas vezes apenas precipitados por movimentos bruscos. A súbita mudança de direção da cabeça é o mais comum "problema" de movimento. Enquanto que os pacientes com estes transtornos podem ser sensíveis à posição da cabeça, geralmente não se relacionam com o movimentar a cabeça para cima e para baixo (como na VPPB), mas apenas se o paciente estiver deitado ou sentado.

Estudo patológico documentado de um único paciente encontrou achados compatíveis com uma infeção viral isolada do gânglio de Scarpa (o gânglio vestibular). Houve perda de células ciliadas, "epitelialização" das manchas utriculares, e redução da densidade sináptica no núcleo vestibular ipsilateral (Baloh et al, 1996). Apesar da patologia limitada que sugere o envolvimento de todo o nervo vestibular, não há evidência razoável de que a neurite vestibular muitas vezes poupe parte do nervo vestibular.

Reabilitação vestibular

Especialistas descrevem a Reabilitação Vestibular como a opção terapêutica que se destaca pela utilização de mecanismos fisiológicos estimulantes do sistema vestibular, pelo ganho de autoconfiança do paciente na realização das atividades do dia-a-dia, pelos bons resultados obtidos, por não apresentar os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos e pela praticidade com que é efetuada, podendo ser realizada por meio de exercícios específicos, de manobras mecânicas aplicadas pelo Fisioterapeuta no paciente vertiginoso e, também, pela estimulação elétrica na região cervical paravertebral. A indicação da técnica de Reabilitação Vestibular depende principalmente dos déficits encontrados ao exame físico e à avaliação otoneurológica, da doença vestibular e da respectiva fase de apresentação clínica.
O esclarecimento do paciente em relação aos procedimentos empregados na Reabilitação Vestibular é fundamental, pois há possibilidade de se apresentar tontura e enjôo, geralmente leves e passageiros, durante a execução dos movimentos. O acompanhamento do paciente é essencial para o bom desempenho terapêutico.
Retornos freqüentes devem ser realizados para o seguimento do caso clínico, para a confirmação diagnóstica e a possível mudança de conduta. Antes da realização dos exercícios é importante verificar a presença de alterações físicas e emocionais que possam contra-indicar a execução destes. Recomenda-se, ainda, a avaliação do equilíbrio corporal como um todo.
Tornam-se necessárias, por vezes, não somente a avaliação e a intervenção fisioterapêutica, mas também neurológica e oftalmológica, a fim de adicionar informações importantes à complementação da conduta terapêutica voltada à reabilitação do equilíbrio.
Na fase aguda da vertigem, os exercícios vestibulares podem agravar o quadro clínico. Nessa fase, a eletroestimulação cervical paravertebral pode ser muito útil, pois objetiva a substituição das informações diminuídas e inadequadas originadas do labirinto lesado por informações proprioceptivas da região cervical. As manobras terapêuticas para a Vertigem Postural Paroxística Benigna são a manobra liberatória de Semont, a manobra de reposicionamento dos debris de estatocônios de Epley, os exercícios de Brandt & Daroff e a manobra de Lempert. As manobras terapêuticas variam de acordo com o canal semicircular acometido. Os exercícios de Herdman (1990 a 1996) para incrementar a adaptação vestibular são propostos para aumentar o ganho do reflexo horizontal e vertical e a tolerância aos movimentos da cabeça. São utilizados para a hipofunção unilateral. Os exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica podem ser utilizados para pacientes com desequilíbrio e/ou quedas. Os exercícios para incrementar a estabilização do olhar visam potencializar o reflexo cervico-ocular e a função residual do reflexo vestíbulo-ocular. São indicados para pacientes com disfunção vestibular bilateral, que apresentam dificuldade para manter o equilíbrio de pé ou andando e/ou com oscilopsia. Os resultados da Reabilitação Vestibular podem ser influenciados por fatores como idade, integridade funcional do sistema nervoso central, disposição individual e disponibilidade de tempo para executar os exercícios.

Distúrbios Vestibulares Centrais

Os Distúrbios Vestibulares Centrais podem ser sub.divididos em:

Isquemia vértebro-basilar e Enxaqueca:
São as mais freqüentes entre as várias causas centrais de vertigens. Outras causas centrais incluem neoplasias, esclerose múltipla e epilepsia vestibular. Extensão oe rotação extrema do pescoço pode produzir episódios transitórios de vertigem, nistagmo e desequilíbrio postural. Acredita-se que isto possa ser causado por uma compressão funcional da artéria vertebral em pacientes com espondilose cervical e osteófitos estreitando os forames transversos. Estes episódios podem estar associados a outros sintomas isquêmicos centrais, tais como distúrbios visuais, disartria, parestesias, sintomas motores, e etc.
Ataques isquêmicos transitórios do território vértebro-basilar:
Estes podem ter a vertigem como principal sintoma e, em alguns casos, como sintoma único. Infarto ou hemorragia de tronco cerebral ou cerebelo também podem apresentar vertigem dentro do quadro clínico, mas o surgimento súbito das outras manifestações próprias no envolvimento destas estruturas encefálicas levam ao diagnóstico de causa vascular central.
Episódios de vertigem podem ocorrer como sintoma aura na enxaqueca basilar. O critério para esse diagnóstico é dado pela classificação de 1988 da International Headache Society.

Distúrbios Vestibulares Periféricos

Os Distúrbios Vestibulares Periféricos, podem ser sub-divididos em:

Disfunções vestibulares bilaterais

A vestibulopatia bilateral pode ocorrer secundariamente à meningite, à infecção labiríntica, à otoesclerose, à doença de Paget, à polineuropatia, aos tumores bilaterais, à hidropsia endolinfática, à neurite vestibular seqüencial bilateral, à doença auto-imune, às malformações congênitas, entre outros. A vertigem é o sintoma mais evidente das disfunções vestibulares bilaterais.

Paroxismo vestibular (Vertigem Postural Incapacitante)

Uma causa possível do Paroxismo vestibular é a compressão neurovascular cruzada da zona de origem da entrada do nervo vestibular. A vertigem postural incapacitante descreve uma heterogeneidade de sinais e sintomas, e não uma entidade patogênica com um diagnóstico confiável. No entanto, segundo HERDMAN (2002), foram propostos os seguintes critérios:

episódios curtos e freqüentes de vertigem rotatória ou para trás ou para a frente, que duram entre segundos e minutos;
os episódios geralmente dependem de posições cefálicas particulares e a modificação da sua duração ocorre através da alteração desta posição;
hipoacusia e/ou zumbido permanentes ou durante o episódio;
déficit auditivo ou vestibular mensurável por métodos neurofisiológicos;
resposta positiva a um fármaco anti-convulsivante.

Falência vestibular súbita ou Neuronite vestibular

A falência vestibular súbita ou neuronite vestibular, com perda abrupta da função de um labirinto e também conhecida como vestibulopatia unilateral aguda (idiopática), é a segunda causa mais comum da vertigem. O início geralmente é precedido por infecção viral do trato respiratório superior ou gastrintestinal, sendo que o principal sintoma é um início agudo da vertigem rotacional severa e prolongada, exarcebada pelo movimento cefálico e associada ao nistagmo horizonto-rotatório espontâneo que se dirige ao aparelho vestibular saudável, desencadeando desequilíbrio postural e náusea.
Contudo, alguns estudiosos deste assunto abordam que ocorre vertigem rotacional súbita e intensa prostração, acompanhadas de náuseas e vômitos, mas sem alterações auditivas. Pode-se observar a presença de nistagmo espontâneo e posicional do tipo periférico, bem como lateropulsão para o lado afetado, de modo que a pessoa passa a se manter imóvel, tendo-se em vista que a vertigem é persistente e pode piorar com movimentos da cabeça. O equilíbrio é restabelecido gradualmente em 10 a 20 dias. Entre outras causas de falência vestibular súbita, estão o trauma craniano, a neuropatia diabética, a obstrução de artéria terminal labiríntica e, mais raramente, a esclerose múltipla e a encefalite do tronco cerebral.

Disfunções do sistema vestibular

Para detectar a causa da vertigem, parece ser extremamente importante estabelecer inicialmente a localização da lesão, sendo conveniente dividir o sistema vestibular em vestibular periférico, quando o comprometimento das funções auditiva e vestibular é no labirinto e/ou no VIII par craniano até sua entrada no tronco cerebral e em vestibular central, quando o comprometimento das funções auditiva e vestibular ocorre a nível do tronco cerebral, em seus núcleos, vias e interrelações com outras estruturas do sistema nervoso, como o córtex temporal e o cerebelo.
A história do paciente é considerado habitualmente o principal fator do diagnóstico, apoiado por um exame otoneurológico detalhado. A determinação da adequação da reabilitação vestibular é apropriada e, em caso positivo, a abordagem a ser usada é baseada em parte no diagnóstico do paciente.